Jūsų vadovas, kaip veikia vaistų kompensavimas

Turinys

• Medicare kompensavimo rūšys
• Dalyvaujantis teikėjas
• Atsisakymo teikėjas
• Nedalyvaujantis teikėjas
• Ypatingos aplinkybės
• Vaistų kompensavimas ir A dalis
• Vaistų kompensavimas ir B dalis
• „Medicare“ kompensacija ir „Medicare“ pranašumas (C dalis)
• Vaistų kompensavimas ir D dalis
• Medikare kompensacija ir Medigap
• Kaip pateikiate „Medicare“ kompensacijos prašymą?
• Esmė

Jei turite originalų „Medicare“, dažniausiai nereikia jaudintis teikiant pretenzijas dėl kompensacijos. Tačiau „Medicare Advantage“ ir „Medicare D“ taisyklės šiek tiek skiriasi.

Medicare ir Medicaid centrai (CMS) nustato kompensacijų už visas paslaugas ir įrangą, teikiamą Medicare gavėjams, tarifus. Kai teikėjas priima užduotį, jie sutinka priimti „Medicare“ nustatytus mokesčius. Teikėjai negali jums atsiskaityti už skirtumą tarp įprasto tarifo ir „Medicare“ nustatytų mokesčių. Didžioji „Medicare“ įmokų suma siunčiama A ir B dalims teikiamų paslaugų teikėjams.

Atminkite, kad jūs vis dar esate atsakingi už bet kokių įmokų, draudimų ir išskaitymų mokėjimą.

Anot Kaizerio šeimos fondo, „Medicare“ išmokos už paslaugas draudžiamiems asmenims 2018 m. Sudarė 731 milijardą JAV dolerių. Penkiasdešimt penki procentai jų buvo skirti A ir B dalims, 32 procentai - „Medicare Advantage“ išmokoms ir 13 procentų - D daliai padengti vaistai.

Medicare kompensavimo rūšys

Pažvelkime į pagrindinius „Medicare“ paslaugų teikėjus, skirtus originalių „Medicare“ paslaugų teikėjams (A ir B dalys), ir kaip veikia kompensavimas.

Dalyvaujantis teikėjas

Dauguma paslaugų teikėjų patenka į šią kategoriją. Jie pasirašė sutartį su „Medicare“ dėl paskyrimo. Jie sutinka priimti CMS nustatytus įkainių už paslaugas. Teikėjai tiesiogiai atsiskaitys už „Medicare“, ir jūs neturite pateikti pretenzijos dėl kompensacijos.

Retais atvejais teikėjas gali nepavykti arba atsisakyti pateikti ieškinį ir gali tiesiogiai atsiskaityti už paslaugas; tačiau jei jie priima pavedimą, jie yra atsakingi už ieškinio pateikimą.

Jei bandėte priversti paslaugų teikėją pateikti pretenziją ir jis atsisako, galite pranešti apie problemą paskambinę 1-800-MEDICARE arba Generalinio inspektoriaus sukčiavimo specialiajai linijai 800-HHS-TIPS.

Jei nepavyko pritraukti paslaugų teikėjo, galite taip pat kreiptis į savo „Medicare“ administravimo rangovą (MAC). Kiek vėliau tai išsamiai aptarsime.

Atsisakymo teikėjas

Šie paslaugų teikėjai nepriima „Medicare“ ir pasirašė sutartį, kad bus pašalinti. Jei einate pas paslaugų teikėją, turite sumokėti už visas paslaugas. Kainos gali būti didesnės nei „Medicare“ mokesčiai, todėl jūs negalite pareikšti ieškinio dėl šių mokesčių, nebent jie yra būtinosios medicinos pagalbos dalis. Jūs esate atsakingi už tiesioginį paslaugų teikėjo mokėjimą.

Teikėjas turėtų suteikti jums informacijos apie jų mokesčius. Patartina patvirtinti, kad teikėjas priima „Medicare“ užduotį, kad būtų išvengta didesnių ar netikėtų mokesčių. Atsisakymo teikėjai yra mažiausia kategorija. Vienas atsisakymo teikėjo pavyzdys yra psichiatras, iš kurio daugelis nepriima „Medicare“.

Nedalyvaujantis teikėjas

Jei teikėjas nėra dalyvaujantis teikėjas, tai reiškia, kad jie nepriima užduoties. Jie gali priimti „Medicare“ pacientus, tačiau jie nesutiko priimti nustatyto „Medicare“ tarifo už paslaugas.

Tai gali reikšti, kad už paslaugą turite mokėti iki 15 procentų daugiau, nei patvirtino „Medicare“ tarifas. Jungtinės Valstijos gali apriboti šį tarifą iki 5 procentų padidinimo, dar vadinamo „ribojančiu mokesčiu“. Tai yra didžiausia suma, kurią gali sumokėti „Medicare“ pacientai po 20 procentų bendro draudimo.

Nedalyvaujantys teikėjai vis dar gali priimti kai kuriuos „Medicare“ mokėjimus už konkrečias paslaugas, bet ne visus. Tačiau patvariai medicinos įrangai (DME) netaikoma ribojančio mokesčio taisyklė.

Kai kurie nedalyvaujantys paslaugų teikėjai išrašys „Medicare“ sąskaitą, tačiau kiti gali paprašyti jūsų sumokėti tiesiogiai ir paduoti savo „Medicare“ prašymą kompensuoti.

Ypatingos aplinkybės

Kai kuriais atvejais paslaugų teikėjas gali paprašyti jūsų pasirašyti išankstinį naudos gavėjo pranešimą (ABN) - atsakomybės atsisakymo formą, paaiškinančią, kodėl paslaugų teikėjas mano, kad „Medicare“ neapima konkrečios paslaugos. Forma turi būti labai konkreti, kodėl teikėjas mano, kad paslauga gali būti netenkinama. Tai negali būti bendras pranešimas.

Pasirašydami ABN, jūs sutinkate su numatomais mokesčiais ir prisiimate atsakomybę mokėti už paslaugą, jei „Medicare“ atsisako kompensuoti. Būtinai paklauskite apie šią paslaugą ir pirmiausia paprašykite savo paslaugų teikėjo, kad ji pateiktų pretenziją „Medicare“. Jei to nenurodysite, jums bus išrašytos sąskaitos tiesiogiai.

Vaistų kompensavimas ir A dalis

Medicare A dalis apima:

• ligoninė
• namų sveikata
• kvalifikuota slauga

Visas su jūsų paslaugomis susijusias išlaidas padengia „Medicare“, jei tai yra paslaugų teikėjas, kuris priima „Medicare“ užduotį. Jūs esate atsakingi už savo dalį (mokestį, atskaitymą ir draudimą).

Kai kuriais atvejais gali reikėti pateikti pretenziją, jei įmonė nepateikia ieškinio arba jei iš teikėjo gaunate sąskaitą, nes paslaugų teikėjas ar tiekėjas nėra sudarę sutarties su „Medicare“.

Visų patikrintų išlaidų pretenzijų būseną galite patikrinti dviem būdais:

• Per „Medicare“ suvestinį pranešimą jums atsiųstą kas 3 mėnesius
• Prisijunkite prie „MyMedicare.gov“, kad pamatytumėte pretenzijų būseną

Vaistų kompensavimas ir B dalis

Medicare B dalis apima:

• gydytojų vizitai
• ambulatorinės operacijos
• sveikatos priežiūros paslaugų teikėjo išrašyti vaistai
• kai kurios prevencinės priežiūros priemonės, tokios kaip mamografijos ir kolonoskopija
• kai kurios vakcinos

Kai kurie nedalyvaujantys gydytojai gali nepateikti pretenzijos „Medicare“ ir gali tiesiogiai atsiskaityti už paslaugas. Rinkdamiesi gydytoją įsitikinkite, kad jie priima Medicare paskyrimą. Nedalyvaujantys paslaugų teikėjai gali paprašyti jūsų sumokėti iš anksto ir pateikti ieškinį.

Atminkite, kad negalite pateikti ieškinio, jei lankotės gydytojui, kuriam netaikoma nuostata. Jūs esate atsakingi už visą mokestį, išskyrus skubią pagalbą.

„Medicare“ nemoka už paslaugas už JAV ribų, išskyrus ypatingas sąlygas, pavyzdžiui, skubiais atvejais, kai JAV gydytojas ar įstaiga nėra šalia. „Medicare“ nustato šiuos atvejus individualiai, kai pateikiate ieškinį.

„Medicare“ mokės už paslaugas laivu avarinės situacijos ar sužeidimo atvejais. Jūs galite pateikti ieškinį, jei turite B dalį, jei jus gydantis gydytojas yra įgaliotas atlikti praktiką JAV ir jei esate per toli nuo JAV įstaigos, kai įvyko avarinė situacija.

„Medicare“ kompensacija ir „Medicare“ pranašumas (C dalis)

„Medicare Advantage“ arba C dalis veikia šiek tiek kitaip, nes tai yra privatus draudimas. Be A ir B dalių aprėpties, galite gauti papildomą aprėptį, pavyzdžiui, dantų, regos, receptinių vaistų ir dar daugiau.

Daugelis kompanijų pateiks pretenzijas dėl paslaugų. Kadangi „Medicare Advantage“ yra privatus planas, niekada nepateikite prašymo grąžinti bet kokią nesumokėtą sumą iš „Medicare“. Jūs pateiksite prašymą privačiai draudimo bendrovei kompensuoti, jei jums buvo tiesiogiai išrašytos sąskaitos už padengtas išlaidas.

Yra keletas „Advantage“ planų variantų, įskaitant HMO ir PPO. Kiekviename plane yra tiekėjų tinkle ir už tinklo ribų. Atsižvelgiant į aplinkybes, jei matote ne tinklo teikėją, gali tekti pateikti prašymą atlyginti pagal planą. Prisiregistruodami būtinai paklauskite plano apie aprėpties taisykles. Jei jums buvo mokama už padengtą paslaugą, galite susisiekti su draudimo bendrove ir paklausti, kaip pateikti pretenziją.

Vaistų kompensavimas ir D dalis

Medicare D dalis arba receptiniai vaistai yra teikiami per privačius draudimo planus. Kiekvienas planas turi savo taisyklių rinkinį, kokiems narkotikams taikoma. Šios taisyklės ar sąrašai yra vadinami receptūra, o tai, ką mokate, pagrįsta pakopų sistema (generiniais, prekės ženklo, specialiais vaistais ir kt.).

Vaistinė (mažmeninė prekyba ar užsakymas paštu), kurioje pildote savo receptus, pateiks pretenzijas dėl draudžiamų vaistų. Turite sumokėti papildomą mokestį ir bet kokį bendrą draudimą. Jei patys sumokate už vaistus, negalite pateikti ieškinio „Medicare“.Bet kokios pretenzijos bus pateiktos jūsų draudimo paslaugų teikėjui.

Priežastys, dėl kurių gali reikėti pateikti paraišką dėl D dalies vaistų:

• sumokėjote už skiepytą vakciną
• jūs keliavote už savo plano teritorijos ir išgėrėte vaistų ir turėjote juos įsigyti
• „stebėjimo būsenos“ metu vaistinė, kuriai veikote ne tinkle, jums skyrė vaistus greitosios pagalbos skyriuje, ambulatorinėje chirurgijoje ar klinikoje.
• neturėjote galimybės įsigyti savo vaistų dėl valstijos ar federalinės ekstremalios situacijos ar nelaimės ir turėjote juos įsigyti

Kai kuriais atvejais, jei vaistas nėra padengtas arba išlaidos yra didesnės, nei tikėjotės, gali tekti paklausti plano dėl padengimo.

Jei sumokėjote už vaistus, galite paprašyti kompensacijos užpildydami pavyzdinę aprėpties nustatymo užklausos formą. Jei nemokėjote už vaistus, jūs arba gydytojas galite paprašyti jūsų plano dėl „aprėpties nustatymo“ arba išimties, kad vaistai būtų padengti. Jūs taip pat galite paduoti apeliaciją raštu, kad vaistai būtų padengti.

Medikare kompensacija ir Medigap

„Medicare“ padengia 80 procentų jūsų padengtų išlaidų. Jei turite originalų „Medicare“, jūs esate atsakingi už likusius 20 procentų sumokėdami išskaitymus, įmokas ir bendrą draudimą.

Kai kurie žmonės perka papildomą draudimą arba „Medigap“ per privatų draudimą, kad galėtų sumokėti dalį 20 proc. Yra 10 skirtingų planų, kuriuose siūlomos įvairios aprėpties galimybės.

„Medigap“ mokės tik už „Medicare“ patvirtintas prekes, o „Medigap“ negalėsite nusipirkti, jei turėsite „Medicare Advantage“ planą. „Medigap“ planams nėra jokių tinklo apribojimų. Jei teikėjas priima užduotį, jis priima „Medigap“.

Jei einate pas paslaugų teikėją, kuris priima „Medicare“ paskyrą, pateikus pretenziją „Medicare“, likutis gali būti sumokėtas pagal jūsų „Medigap“ planą. Nepamirškite paslaugų teikėjui parodyti savo „Medigap“ kortelę kartu su „Medicare“ kortele.

Po to, kai „Medicare“ sumokės savo dalį, likutis bus perduotas „Medigap“ planui. Tada planas sumokės dalį ar visą, atsižvelgiant į jūsų plano naudą. Taip pat gausite išmokų paaiškinimą (EOB), kuriame išsamiai nurodoma, kas ir kada buvo sumokėta.

Jei jums buvo išrašytos sąskaitos arba reikėjo sumokėti iš anksto, turite sumokėti vienerius metus nuo įteikimo dienos.

Kaip pateikiate „Medicare“ kompensacijos prašymą?

Kaip jau minėjome anksčiau, retas atvejis, kai turite originalų „Medicare“ (A ir B dalys), o paslaugų teikėjas yra dalyvaujantis teikėjas.

Bet kurias neįvykdytas pretenzijas galite peržiūrėti patikrinę savo „Medicare“ santraukos pranešimą (siunčiami kas 3 mėnesius) arba apsilankę svetainėje „MyMedicare.gov“.

Ieškinio pateikimas yra paprastas procesas. Atlikite šiuos veiksmus:

1. Pamatę neįvykdytas pretenzijas, pirmiausia paskambinkite paslaugų teikėjui ir paprašykite jų pateikti ieškinį. Jei jie negali arba nepateikia bylos, galite atsisiųsti formą ir patys pateikti ieškinį.
2. Eikite į „Medicare.gov“ ir atsisiųskite CMS-1490-S paciento prašymo dėl medicininio apmokėjimo formą.
3. Užpildykite formą atidžiai vykdydami pateiktas instrukcijas. Išsamiai paaiškinkite, kodėl pateikiate pretenziją (gydytojas nepateikė bylos, tiekėjas išrašė jums sąskaitą ir t. T.), Ir nurodykite detalią sąskaitą su teikėjo pavadinimu ir adresu, diagnoze, paslaugos data ir vieta (ligoninė, gydytojo kabinetas) ir paslaugų aprašymas.
4. Pateikite bet kokią papildomą informaciją, kuri, jūsų manymu, bus naudinga kompensuoti.
5. Būtinai pasidarykite ir saugokite visko, ką pateikiate, kopijas.
6. Nusiųskite formą savo „Medicare“ rangovui. Norėdami sužinoti, kur siųsti savo pretenziją, apsilankykite rangovo kataloge. Tai taip pat nurodyta valstybėje jūsų „Medicare“ suvestinės pranešime arba galite paskambinti „Medicare“ telefonu 1-800-633-4227.
7. Galiausiai, jei jums reikia paskirti kitą asmenį, kuris paduotų ieškinį ar kalbėtų su jumis „Medicare“, turite užpildyti „Leidimas atskleisti asmeninę informaciją apie sveikatą“.

Esmė

„Original Medicare“ apmoka didžiąją dalį (80 procentų) jūsų A ir B dalių padengtų išlaidų, jei apsilankote pas dalyvį, kuris priima užduotį. Jie taip pat priims „Medigap“, jei turėsite papildomą draudimą. Tokiu atveju jums retai reikės pateikti prašymą dėl kompensacijos.

Peržiūrėkite „Medicare“ santraukos pranešimą internete arba kai jis pateikiamas el. Laiške.

Jūs turite per vienerius metus nuo paslaugos įteikimo dienos, kad galėtumėte pateikti pretenziją, jei paslaugų teikėjas to niekada nepateikė.

Kai kuriais atvejais gali tekti susimokėti už paslaugas ir pateikti prašymą grąžinti pinigus. Procesą paprasta sekti, o pagalba yra. Jei turite klausimų, galite paskambinti I-800-MEDICARE arba kreiptis į valstybinę sveikatos draudimo pagalbos programą (SHIP).

Neįteikiate „Medicare“ ieškinio formų, jei turite „Medicare Advantage“, „Medigap“ ar „Medicare“ D dalies privačius planus. „Medigap“ išmokama po to, kai „Medicare“ išsprendžia ieškinį.

Norėdami gauti „Medicare Advantage“ ir D dalies privačius planus, pateikite tiesiogiai su planu. Gera idėja paskambinti planui ir paklausti, kaip pateikti pretenziją.